КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ АНКЕТА 
Доступ к информации в этой анкете разрешен врачу, директору лагеря и педагогическому составу

Сведения о ребенке:
Ф.И.О________________________________________________________________ Дата рождения _______________
Домашний адрес: индекс ___________, область ___________________, город (район) ___________________   
село ____________________________, улица _____________________________, дом ______, кор. _____, кв. ______, 
тел. _____________________________________________ e-mail ____________________________________________   
4. Какой раз едет в «Хилтон» _________________________________________________________________________
5. Место учебы (школа, класс)_________________________________________________________________________
6. №  и серия свидетельства о рождении или паспорта, кем и когда выдан ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях: 
Ф.И.О. полностью, место работы, рабочий и контактный телефоны

ОТЕЦ: ____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
МАТЬ:   ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о ребенке (нужное отметить):

- Группа крови: - 1 – 2 – 3 – 4 - ,  
- резус:  -положительный-   -отрицательный- 
- Иммунная система: свертывается ли кровь: -да-  -нет-; 
- быстро ли заживают раны: –да-  -нет-
- Хронические заболевания: диатез, аллергия, кожные, бронхиальная астма, др._______________________________
- Травмы: черепно-мозговые, позвоночные, др.__________________________________________________________
- Сердечно-сосудистая система: давление_______________, склонность к обморокам______, др._________________
- Перенесенные желудочно-кишечные заболевания: гепатит, гастрит, дизентерия, брюшной тиф, др._____________
___________________________________________________________________________________________________
- Практические рекомендации врачу от родителей: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

P.S.  В детском лагере «Хилтон» имеется необходимый минимальный набор лекарственных препаратов для оказания первой медицинской помощи ребенку. Если ребенку необходимо принимать специфические дорогостоящие лекарства, просим обеспечить его этими  лекарствами в достаточном количестве на всю смену.

- Особенности поведения в коллективе_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

- С кем поселить (по желанию) ________________________________________________________________________

Откуда Вы узнали о программе «Хилтон»?   Просьба отметить:
         
1. Реклама в газете (название газеты) - 	6. От друзей ребенка	
2. Реклама в лифтах	7. Реклама в школах	
3. Ресурсы Интернета (название сайта) - 	8. Инфостенды в магазинах	
4. Ребенок уже был в Хилтоне	9. Видео реклама в автобусах	
5. ДубльГИС	10. Другое _____________________ 	

Подпись родителей _______________________       Дата	_________________